リッツハウス磐田入居申込みフォーム

入居申込みフォーム

リッツハウス磐田入居申込みフォーム（インターネット専用）

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ご利用者様の情報

ご利用希望施設：リッツハウス磐田　

お名前：
例）八生太郎

お名前（フリガナ）
：
例）ハッショウタロウ

性別：男女

生年月日：年　月　日

お申込み者の情報

お名前：
例）八生太郎

お名前（フリガナ）
：
例）ハッショウタロウ

性別：男女

ご利用者様との続柄：配偶者　子供　兄弟姉妹　その他

郵便番号：
例）435-0005

住所：

電話番号：
例）053-423-1165、携帯電話番号でも可

メールアドレス：
携帯アドレスの場合は迷惑メール設定にて　hashoukai.or.jp　を許可してください。

その他の情報

備考：

規約：ご入力いただいたお客様の個人情報は、お問い合わせに対するご回答を差し上げるための連絡に用いるために利用させて頂きます。
規約に同意する

　　

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静岡県浜松市・磐田市の高齢者介護事業38年の実績

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